急性闌尾炎 妊娠期急性闌尾炎的治療方法

　　急性闌尾炎是是妊娠期最常見的一種病症，由於闌尾炎臨床表現不典型，病情發展快，並發症多，故早期診斷與及早處理極為重要。2003年1月～2008年12月收治的妊娠期急性闌尾炎47例病例中，年齡20～40歲，平均年齡28.6歲，孕期8～41周。其中早孕2例，為單純性闌尾炎。手術治療1例，保守治療1例，此例至5個多月複發後而施行手術治療；中孕27例。單純性闌尾炎14例，急性化膿性闌尾炎3例，急性壞疽性穿孔10例。占37%；晚孕18例，單純性闌尾炎11例，急性壞疽性穿孔6例，33.3%，誤診1例。

　　臨床表現

　　本組47例病人都有不同程度右下腹痛。其中27例有典型轉移性右下腹痛，占57.4%。

　　18例有惡心、嘔吐和厭食、胃腸道症狀，占38.3%.19例不同程度發熱，占40.4%。45例有腹部壓痛，其中34例位於右下腹壓痛，15例反跳痛伴6例肌緊張。

　　實驗室檢查

　　本組47例病例白細胞（13.7～25.2）x109/L.32例在分類上有核左移，尿液分析顯微鏡下血尿和膿尿8例。

　　治療結果

　　47例病例中手術切除闌尾43例。其中術前明確診斷39例，腹部探查4例，保守治療4例（其中1例孕5個多月複發後行手術切除闌尾治療。另一例在孕35周複發並闌尾壞疽性穿孔後行闌尾切除術和剖宮術）。誤診1例（孕39周並右側卵巢成熟性畸胎瘤並蒂扭轉誤診為晚孕並急性闌尾炎行剖腹探查和剖宮術）。早產1例，流產1例。術後病理診斷單純性闌尾炎25例，急性化膿性闌尾炎3例，急性壞疽性穿孔16例，卵巢畸胎瘤1例。術後無傷口感染，無孕產婦死亡。

　　發病率

　　妊娠期闌尾炎與非孕期闌尾炎的發病率相同，為1/1000～1/2000。國外資料報道為2%～3%，國內資料報道為0.1%以下，是孕期施行腹部手術最常見原因，可疑的闌尾炎占非婦產科剖腹探查術的2/3。

　　診斷中的特殊性

　　從本組看出，有些病例臨床表現不典型，病情發展快，一些病人是在闌尾穿孔和腹膜炎時醫學教育，網搜集整理才被確診，而且穿孔和腹膜炎的病例大多數是發生在妊娠中、晚期。妊娠期隨子宮逐漸增大，盲腸和闌尾的位置隨著改變，因而病變部位也逐漸上移，由於盲腸向上移位，闌尾逆時針向後上和後方旋轉，且部分被膨大的子宮覆蓋，闌尾移位受壓則發炎的機會越大。中、晚期妊娠盆腔器官衝血，闌尾不僅發炎機會大且炎症發展快，易發生壞疽穿孔。據統計，妊娠急性闌尾炎早、中、晚穿孔率分別為12.5%、28.0%、42.9%，而本組病例中早、中、晚的穿孔率分別為0%、34%、44%.因此早期診斷十分重要。妊娠急性闌尾炎由於大網膜被增大的子宮推向一側或阻擋不能到達發炎的闌尾區不易使感染局限化，特別是中、晚期妊娠時胎兒的活動改變子宮壁的位置，很容易發生彌漫性腹膜炎，導致胎兒流產或早產，增加了孕婦和胎兒的死亡率。同時妊娠期本身引起的各種變化也造成診斷的困難，由於診斷上的延誤，使並發症發生率比妊娠期提高了2～3倍。部分病例在闌尾炎穿孔和腹膜炎時才確診，這對母嬰生命構成威脅。

　　特點

　　1、孕期惡心嘔吐、食欲不振常與闌尾炎症狀相似。

　　2、由於病變部位也逐漸上移，位置相對較深，故壓痛部位常不典型，肌緊張不明顯。

　　3、由於增大子宮將推向上腹部，故闌尾穿孔後不易包裹與局限炎症病灶而易發展成腹膜炎。

　　4、妊娠期皮質類激素分泌增多，抑製了孕婦的免疫機製，出盡炎症的發展。

　　5、同時闌尾炎又刺激子宮的免疫機製，宮縮使粘連不易形成，炎症不易局限。易誤診為先兆流產和早產而延誤治療。

　　6、正常妊娠期白細胞可升高，因此白細胞計數對診斷幫忙不大。

　　7、妊娠期其他疾病如腎盂腎炎、輸尿管結石、卵巢瘤混淆、胎盤早剝、子宮肌瘤變性等，均可以與急性闌尾炎混淆。由於妊娠急性闌尾炎具有以上特點，因此造成發病初期不易被確診，等待並發症發生時已經對母嬰生命構成威脅。所以，臨床上掌握妊娠闌尾炎的特點對於早期診斷及處理極其重要。盡管妊娠期闌尾炎的臨床症狀與妊娠反應及腹痛症狀混淆難辨，但轉移性右下腹痛的規律性，仍是妊娠期急性闌尾炎的固有症狀和診斷的重要線索。雖然的壓痛點可隨子宮的增大而不斷移位，壓痛部位可因子宮的掩蓋而模糊不清，但若能設法避開子宮，可找到闌尾所在的確切壓痛點，尤其當盲腸後位闌尾且掩症粘連較重時，移位不大，可被增大了的子宮壓在後方，這時采用下列檢查方法有助於診斷：

　　1、Bryan試驗：囑患者采取右側臥位，妊娠子宮移到右側而引起疼痛，提示疼痛並非子宮的疾病所致，可作為區別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。

　　2、Alder實驗：檢查者將手指放在闌尾區最明顯的壓痛點上，囑患者取左側臥位，使子宮傾向左側，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮；如壓痛較仰臥時更明顯，提示疼痛來自子宮以外病變，即闌尾本身的病變可能性大。

　　處理

　　一旦確診應立即手術。妊娠初期急性闌尾炎約有80%將在妊娠中晚期複發，非手術治療長期留有後患妊娠期急性闌尾炎的手術時機尤為重要，不但考慮孕婦闌尾炎的治療，還需考慮流產、早產和胎兒病死率。鑒於妊娠期闌尾炎的診斷較非妊娠期困難，若漏診而致穿孔腹膜炎將明顯增加母嬰病率和死亡率。因此不論在任何妊娠期，高度懷疑闌尾炎應放寬開腹指征因為妊娠各期急性闌尾炎引起胎兒流產或早產的危險不是闌尾炎切除術本身，而是由於誤診或延誤手術導致並發症後引起的。

　　護理

　　妊娠期並發闌尾炎的病人，絕大多數都表現出焦慮和恐懼。特別是初產婦將初為人母，心中充滿幸福和祈盼，突然的腹痛使她們驚恐和憂慮，病人主要擔心胎兒的安全，特別是妊娠未足月者，害怕流產或早產，此時對病人心理幹預顯得特別重要。恐懼、焦慮等不良情緒和心理應激對病人和胎兒的身心健康有著嚴重的負麵影響，所以，護理人員對剛入院的病人要進行全麵的心理評估，掌握其心理狀態可確定患者主要心理反應性質強度並給予相應的心理支持，減輕患者的負性情緒，逆轉不良心態對胎兒及治療效果的影響，有助於此類患者盡快恢複身心健康，真正實現生理—心理—社會醫學模式的轉變。